Оптимизация лечения бронхолегочной дисплазии

Недоношенным новорожденным с бронхолегочной дисплазией (БЛД) может потребоваться постоянная искусственная вентиляция легких для поддержки легких. Но дети с пограничным расстройством личности – это не просто новорожденные с недоразвитыми легкими. Каждый имеет уникальную презентацию. И каждая часть их заботы важна, поскольку конечная цель – дать им возможность расти, развиваться и вернуться домой к своим семьям.

Отделение медицины новорожденных Бостонской детской больницы добивается успеха благодаря индивидуальному, долгосрочному подходу к лечению всего ребенка, оттачиваемому на основе данных о результатах лечения, инициатив по улучшению качества и признания того, что заболевание легких каждого ребенка имеет уникальные характеристики.

«Наша стратегия направлена ​​на рост», — говорит Кристен Лиман, доктор медицинских наук, заместитель медицинского директора Бостонского детского отделения интенсивной терапии. «Наша цель — оптимизировать уход, уделяя особое внимание не только легким, но также росту и развитию нервной системы ребенка».

Питание является ключевым компонентом ухода, поддерживающим рост как легких, так и ребенка. Индивидуальный подход к респираторной поддержке также важен, поскольку физиология легких может меняться.

«Мы хотим предотвратить повреждение легких при искусственной вентиляции легких», — говорит Джонатан Левин, доктор медицинских наук, работающий как в отделениях медицины новорожденных, так и в отделениях пульмонологии. «Но на каком-то этапе развития нам, возможно, придется сменить стратегию на адекватную поддержку ребенка».

Еще одно усилие по улучшению качества включает оптимизацию времени трахеостомии. «Отсрочка трахеостомии может увеличить продолжительность госпитализации и ухудшить развитие нервной системы», — говорит Лиман. «Мы пытаемся раньше распознать, когда младенцам нужна длительная респираторная поддержка, чтобы мы могли быстрее доставить их домой».

Показательным является случай с Ксавьеном Веласкесом. Он родился на 26 неделе беременности и поступил в детское отделение интенсивной терапии Бостона в октябре 2021 года, через два месяца после рождения. В роддоме у него было два-три ежедневных события «кодирования», во время которых он перестал дышать.

«У Ксавьена были очень недоразвиты легкие, и ему требовалась поддержка дыхания, но были элементы его пограничного расстройства личности, которые были нетипичными», — говорит Левин. «У него были апноэ, десатурация и эпизоды брадикардии, при которых частота сердечных сокращений очень быстро падала. Ему пришлось повторно интубировать и делать непрямой массаж сердца. Его команда подозревала, что с его дыхательными путями что-то не так».

Прибыв в Бостонскую детскую больницу на 33-й неделе постменструального возраста, Ксавьену сделали динамическую бронхоскопию, чтобы изучить его дыхательные пути во время дыхания и увидеть влияние корректировок давления искусственной вентиляции легких в реальном времени. Бронхоскопия проводилась при активном дыхании Ксавьена. «Мы хотели максимально имитировать реальную жизнь», — говорит Левин.

Бронхоскопия показала, что ПРЛ у Ксавьена осложнялось трахеомаляцией или почти полным коллапсом дыхательных путей во время выдоха, преимущественно в области трахеи.

«Маляция может быть осложнением хронической вентиляции легких», — говорит Левин. «Ослабление хрящей в дыхательных путях может также сопровождаться недоразвитием легких или быть частично вызвано стероидами. Как только мы выявили малацию, мы смогли титровать настройки аппарата искусственной вентиляции легких Ксавьена, чтобы предотвратить возникновение у него этих опасных для жизни эпизодов. Мы также признал, что он был кандидатом на хирургическое лечение трахеомаляции».

Многим отделениям интенсивной терапии неудобно использовать высокое давление при вентиляции новорожденных. Но команда считала, что высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) позволит Ксавьену расти и процветать, пока он не станет достаточно большим, чтобы сделать операцию. Поэтому команда увеличила его ПДКВ до 18 см H2O.

«Раньше он принимал только PEEP 8, поэтому каждый раз, когда он расстраивался, его дыхательные пути разрушались, как блин, и он не мог дышать», — говорит Левин. «Мы придумали установку искусственной вентиляции легких, которая позволила ему расти, участвовать в физиотерапии и больше взаимодействовать со своей семьей».

Благодаря усилению искусственной вентиляции легких Ксавьену потребовалось меньше седативных средств.

«Хотя седация помогла ему избежать паники и гипервентиляции, мы чувствовали, что слишком многое может помешать его развитию», — говорит Левин. «Он провел относительно гладкое время в отделении интенсивной терапии, когда у него были правильные настройки».